Федерація футболу Закарпаття	Поштова адреса клубу: п/і    	
       Комітет з проведення змагань	Район: 	
Допущено __________	місто/село 	
(________________________) футболістів	вул.  	
Голова комітету з проведення змагань:                              	Е-mail:___________________________	
_______________________Качур В.М.	тел.     клубу: 	
Дата реєстрації:  «        »________________ 2016  р.	факс клубу: _______________________	

ЗАЯВКОВИЙ ЛИСТ
для участі команди  ФК   «                     » 
 у  Кубку  Закарпаття з футболу  2016  року

№ п/п	Прізвище, ім'я, по-батькові
(повністю)	Дата народження 
(число, місяць, рік)	Серія
та номер паспорта
	Ідентифіка-ційний код
	Амплуа
	Дозвіл лікаря на участь у змаганнях
(дата, підпис)
	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								
11.								
12.								
13.								
14.								
15.								
16.								
17.								
18.								
19.								
20.								
21.								
22.								
23.								
24.								
25.								

Офіційні представники, тренерський та обслуговуючий  склад команди «                     »  

№ 
п/п
	Прізвище, ім’я, по-батькові 
(повністю)
	Дата народження 
( число, місяць. рік )
	             Посада	       
         Контактні телефони				
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									

Начальник відділу молоді та спорту рай(міськ)адміністрації
«___»________________201  р.
М.П.____________/___________/
                         підпис	Голова рай(міськ) федерації

«___»________________ 201  р.
М.П____________/___________/
                         підпис		Президент / Керівник клубу

«___»________________ 201  р.
М.П._____________/___________/
                         підпис		Допущено до змагань
____(______________) чол.
«___»____________201  р.
Лікар___________________         М.П, підпис  ___________________________